Phương pháp can thiệp

Để đánh giá và can thiệp sớm giúp hòa nhập cho trẻ tự kỷ một cách tích cực nhất tại Trung tâm Hoàng Đức, chúng tôi đã nghiên cứu một số mô hình can thiệp sớm trên thế giới mà điển hình là mô hình can thiệp sớm Denver (Early Start Denver Model – ESDM)  để có thể thích ứng phù hợp với môi trường và điều kiện tại Việt Nam. Dựa trên mô hình can thiệp mà chúng tôi xây dựng, chúng tôi ứng dụng một số phương pháp can thiệp đã được các nhà nghiên cứu trên thế giới công nhận và có bằng chứng xác thực hiệu quả trong can thiệp trẻ tự kỷ.

Chúng tôi xin giới thiệu mô hình và các phương pháp can thiệp đang được áp dụng tại Trung tâm Hoàng Đức.

Mô hình can thiệp sớm Denver (Early Start Denver Model – ESDM)

ESDM-Mô hình can thiệp sớm Denver là một phương pháp can thiệp lấy sự quan hệ giao tiếp và mốc phát triển làm nền tảng và sử dụng những kĩ thuật dạy của ABA- Phân tích hành vi ứng dụng/ thích ứng. Mục tiêu là để giúp trẻ tiến bộ về giao tiếp xã hội – giao tiếp, nhận thức và ngôn ngữ – cho trẻ tự kỷ còn nhỏ tuổi, và để giảm thiểu các hành vi điển hình của tự kỷ. ESDM (Mô hình can thiệp sớm Denver) thích hợp với trẻ tự kỷ hoặc có những triệu chứng của tự kỷ khi chúng còn nhỏ khoảng 12 tháng đến trước 6 tuổi.

Nội dung của chương trình can thiệp cho mỗi trẻ được dựa trên đánh giá toàn diện bằng danh sách rà soát ESDM bao gồm tất cả các lĩnh vực trong giai đoạn phát triển sớm như: kĩ năng nhận thức, ngôn ngữ, hành vi giao tiếp, bắt chước, những kĩ năng vận động, kĩ năng tự phục vụ và hành vi thích nghi. Người thực hiện chương trình ESDM (Mô hình can thiệp sớm Denver) thường tập trung vào những hành vi nhằm dành lấy và duy trì chú ý của trẻ, nuôi dưỡng động lực giao tiếp của trẻ thông qua các nếp sinh hoạt vui nhộn hằng ngày, sử dụng các hoạt động cùng chơi đùa làm phương tiện để trị liệu, phát triển giao tiếp có lời và không lời, bắt chước, cùng chia sẻ mối quan tâm, và sử dụng các tương tác, đợi lượt trong các sinh hoạt cùng nhau để nuôi dưỡng khả năng học hỏi từ người khác.

Theo một thử nghiệm lâm sàng do NIH tài trợ, ESDM -Mô hình can thiệp sớm Denver đã chứng tỏ hiệu quả trong việc nâng cao chỉ số IQ, kĩ năng ngôn ngữ, xã hội, và hành vi thích ứng sau tối thiểu một năm được can thiệp theo chương trình ESDM.

 

Phương pháp ABA (Applied Behavioral Analysis), hay còn gọi là phương pháp phân tích hành vi ứng dụng, được sử dụng nhiều trong các hoạt động can thiệp trẻ tự kỷ.

Can thiệp về hành vi là những hoạt động, quá trình, hay chương trình được thiết kế để thay đổi hành vi của trẻ tự kỷ. Cơ sở lý thuyết của những phương pháp can thiệp về hành vi có thể giải thích đơn giản là những hành vi được củng cố (thưởng) sẽ tái diễn thường xuyên hơn là những hành vi bị bỏ qua hoặc bị phạt.

Đối với phương pháp phân tích hành vi ứng dụng, người trị liệu sẽ đưa ra một nhiệm vụ cho đứa trẻ. Mỗi nhiệm vụ cho trẻ bao gồm một yêu cầu thực hiện một hành động cụ thể, phản hồi từ đứa trẻ, và phản hồi từ phía người trị liệu. Nhiệm vụ được chia nhỏ thành nhiều phần hoặc nhiều lần. Mỗi khi một nhiệm vụ được hoàn thành tốt, một phần thưởng được đưa ra để củng cố hành vi hoặc nhiệm vụ đó. Phương pháp này được dùng không chỉ để điều chỉnh hành vi mà còn được thiết kế để dạy các kỹ năng, từ kỹ năng cơ bản như tắm rửa, mặc quần áo, cho tới những kỹ năng phức tạp hơn như tương tác xã hội. Một nghiên cứu gần đây cho thấy hơn một nửa số trẻ tham gia trị liệu toàn thời gian ở cường độ cao đã có những tiến bộ về hành vi.

Từ đầu những năm 1960, Phân tích hành vi ứng dụng (Applied Behavioral Analysis), hoặc ABA, đã được hàng trăm nhà trị liệu sử dụng để dạy kỹ năng giao tiếp, kỹ năng vui chơi, kỹ năng tương tác xã hội, kiến thức học đường, tự chăm sóc bản thân, kỹ năng làm việc và những kĩ năng sống trong cộng đồng. ABA cũng được dùng để giảm thiểu những vấn đề hành vi ở học sinh tự kỷ. Nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy ABA cải thiện đáng kể tiến bộ của trẻ, đặc biệt là cải thiện kĩ năng ngôn ngữ và khả năng nhận thức cho trẻ. Một vài thập niên gần đây, nhiều mô hình ABA khác nhau xuất hiện, tất cả đều theo kiểu giáo dục hành vi. Tất cả đều dựa trên nền tảng của Skinner. ABA thường rất khó hiểu trừ phi bạn trực tiếp nhìn thấy tận mắt. Có lẽ sẽ hữu ích nếu chúng tôi bắt đầu bằng cách mô tả những điểm chung của các trường phái ABA.

Phương pháp ABA được dạy theo quy trình 3 bước sau đây:

– Bước 1: Một việc xảy ra trước (Tiền tố) là hiệu lệnh bằng lời hoặc bằng động tác ví dụ như ra lệnh hoặc yêu cầu cái gì. Cái này có thể đến từ môi trường hoặc từ một người khác, hoặc từ bản thân đối tượng.

– Bước 2: Một hành vi theo sau, là phản hồi của đối tượng (trong trường hợp này là của trẻ) hoặc không phản hồi với tiền tố.

– Bước 3: Một hệ quả, tùy thuộc vào hành vi. Hệ quả có thể là khích lệ thưởng cho hành vi mong muốn hoặc không phản ứng với hồi đáp chưa chuẩn xác. ABA tập trung vào việc dạy kỹ năng mới đồng thời giảm thiểu các hành vi không phù hợp. Hầu hết các chương trình ABA đều có kết cấu rất bài bản. Những kĩ năng và hành vi hướng tới được dựa trên một chương trình học đã có sẵn. Mỗi kĩ năng được chia thành nhiều bước nhỏ, và được dạy bằng cách nhắc, ta sẽ xóa nhắc từ từ khi trẻ thông thạo từng bước. Trẻ có cơ hội lặp đi lặp lại các bước trong các môi trường khác nhau. Mỗi khi trẻ đạt được những kết quả như mong muốn, trẻ sẽ được khuyến khích, bằng lời khen, hoặc những thứ mà trẻ rất thích chẳng hạn như một mẩu kẹo nhỏ. Chương trình ABA bao gồm hỗ trợ tại trường với một trợ giảng kèm một trò để giúp trẻ chuyển sang áp dụng các kĩ năng một cách có hệ thống trong môi trường lớp học bình thường. Các kĩ năng được chia nhỏ vừa sức và tăng dần lên để trẻ biết cách học trong một môi trường tự nhiên. Tạo điều kiện giúp trẻ chơi đùa với bạn cùng lứa cũng là một phần của chương trình can thiệp. Mức độ thành công được đo bằng sự quan sát trực tiếp, thu thập dữ liệu và phân tích dữ liệu – đó đều là những phần trọng yếu của ABA. Nếu trẻ không có tiến bộ thỏa đáng, cần phải có những điều chỉnh cho phù hợp hơn.

Phương pháp phân tích hành vi ứng dụng (ABA) được sử dụng tại Trung tâm Hoàng Đức góp phần hình thành và phát triển cho học sinh các năng lực sống nhất định thông qua chương trình học được giáo viên chia nhỏ các hoạt động thành một chuỗi kỹ năng để con thực hiện thứ tự từ đơn giản đến phức tạp, thông qua việc thực hiện xâu chuỗi các hoạt động để trang bị cho trẻ những kỹ năng hoàn thiện trong cuộc sống, tạo nền tảng cho sự hòa nhập của trẻ về sau.

 

Phương pháp PECS – Hệ thống giao tiếp qua tranh ảnh (PECS)

PECS được viết tắt bởi bốn chữ trong tiếng Anh là: Picture Exchange Communication System (Hệ thống giao tiếp trao đổi hình ảnh). Hệ thống giao tiếp trao đổi hình ảnh là một công cụ hết sức quan trọng trong việc can thiệp chứng tự kỷ. Trong PECS, ngôn ngữ lời nói được thay thế bằng việc sử dụng thẻ hình cho giao tiếp. Khi trẻ tự kỷ chưa có ngôn ngữ hoặc ngôn ngữ bị hạn chế, hình ảnh sẽ giúp trẻ yêu cầu người khác và thực hiện yêu cầu của người khác. Hình ảnh lúc này là trung gian để chuyển tải thông tin diễn ra mối quan hệ tương tác giữa trẻ tự kỷ và người lớn. Theo các chuyên gia về phương pháp này thì tình trạng giao tiếp của trẻ khá lên rất nhiều khi sử dụng phương pháp PECS. Đây được coi là phương pháp hỗ trợ cho ngôn ngữ trong giao tiếp và góp phần hình thành ngôn ngữ cho trẻ tự kỷ.

PECS dường như kết quả của việc sử dụng các thẻ biểu tượng trước khi sử dụng các các từ làm ngôn ngữ trở nên dễ tiếp cận hơn và nhiều trẻ đã tiếp tục phát triển lời nói tự nhiên. Khi sự tự tin trong giao tiếp tăng lên thì sự tức giận, bực bội ở trẻ đã giảm đi rõ rệt.
PECS chính là một bộ thẻ tranh được chia theo các chủ đề khác nhau, với rất nhiều hình ảnh những đồ vật quen thuộc trong cuộc sống hàng ngày như: quần áo, xe cộ, thức ăn… Ngoài ra, PECS cũng bao gồm hình ảnh về những khái niệm trừu tượng hơn, ví dụ như bày tỏ ý kiến hay sở thích… Với lợi thế là một bộ hỗ trợ giao tiếp có sử dụng tranh ảnh để đổi lấy một thứ ưa thích, PECS có những ưu điểm nhất định so với các bộ tranh giao tiếp khác, cụ thể là:

• Việc trao đổi tranh hoàn toàn rõ ràng, có mục đích và dễ hiểu. Khi trẻ đưa cho bạn một thẻ tranh thì rõ ràng, yêu cầu đã được xác định. Như vậy, trẻ đã được tạo cơ hội giao tiếp để người lớn có thể đáp ứng nhu cầu của chúng một cách hiệu quả.

• Trẻ có thể bắt đầu quá trình giao tiếp ngay từ bước đầu tiên. Chúng không phải được huấn luyện đáp lại các chỉ dẫn cụ thể của người lớn theo kiểu học vẹt, mà thực tế, chúng được khuyến khích tự tìm bạn giao tiếp trong môi trường tự nhiên.

• Quá trình giao tiếp có ý nghĩa và hấp dẫn đối với trẻ. Việc biểu dương khen thưởng củng cố diễn ra một cách tự nhiên và mang tính khuyến khích cao.
• Đồ dùng hỗ trợ giao tiếp có chi phí thấp, dễ chuẩn bị và di chuyển. Tranh ảnh được sử dụng trong PECS khá đơn giản, ví dụ như một thẻ tranh vẽ tay, hoặc một tấm ảnh tự chụp.

• Trẻ có thể sử dụng PECS để giao tiếp với bất cứ ai chứ không chỉ với những người biết về ngôn ngữ ký hiệu hoặc hiểu cách giao tiếp của trẻ, hay những người quen thuộc với cách giao tiếp của các em. Trẻ có khả năng khái quát cách giao tiếp với nhiều người khác nhau một cách nhanh chóng.

Trên thực tế, PECS được sử dụng như một phương tiện tăng cường giao tiếp cho những cá nhân bị khiếm khuyết về cơ quan cấu âm hoặc hạn chế về khả năng ngôn ngữ. Cho đến nay, sở dĩ PECS đã trở nên rất phổ biến có một lý do là nó rất cụ thể và có tính ổn định cao, và còn bởi vì để có thể sử dụng PECS, trẻ em không bắt buộc phải có các kỹ năng vận động phức tạp như nhiều bộ công cụ hỗ trợ giao tiếp bằng ký hiệu khác. Các ký hiệu hình ảnh của PECS có thể khái quát từ rất nhiều những tình huống, đồ vật trong cuộc sống hàng ngày của trẻ, và do vậy, tất cả mọi người xung quanh trẻ đều có thể dễ dàng nhận ra chúng.

Mặc dù vậy, hiện nay vẫn có nhiều ý kiến tranh luận xung quanh việc sử dụng PECS. Thực tế cho thấy bộ hỗ trợ tăng cường giao tiếp này trong trường hợp được thực hiện đúng hầu như không làm cản trở đối với sự phát triển ngôn ngữ nói của trẻ, mà ngược lại, có nhiều bằng chứng cho thấy là PECS còn có vai trò hỗ trợ cho sự phát triển ngôn ngữ nói (Silverman, 1996). Tuy vậy, có một số ý kiến khác lại cho rằng việc sử dụng ngôn ngữ ký hiệu sẽ làm cho trẻ có khả năng nói tự nhiên hơn là sử dụng PECS, bởi ngôn ngữ ký hiệu đòi hỏi trẻ phải học các dấu hiệu, cử chỉ điệu bộ của hình miệng, khuôn mặt, cơ thể… trong khi PECS lại thiên về giao tiếp chọn lựa, tức là trong quá trình giao tiếp, trẻ phải thực hiện một loạt hành vi, lựa chọn và trao đổi. Các ý kiến ủng hộ quan điểm này cho rằng tính chất của ký hiệu càng phức tạp thì càng giúp trẻ phát triển khả năng nói một cách tự nhiên

Phương pháp TEACCH (treatment and education of autistic and related communication handicapped children)

Trị liệu và giáo dục cho trẻ tự kỷ và trẻ có khó khăn về giao tiếp (treatment and education of autistic and related communication handicapped children - TEACCH) được tiến hành từ năm 1966 bởi các chuyên gia tâm lý, các nhà nghiên cứu thuộc Trường đại học North Carolina, Mỹ. Ngày nay, TEACCH được sử dụng khá phổ biến tại hầu hết các bang ở Mỹ.

Phương pháp này cũng được phổ biến tại nhiều nước thuộc châu Âu, châu Á và Nam Mỹ, đặc biệt là tại Anh. Có thể nói, TEACCH là một trong những phương pháp can thiệp trẻ rối loạn phổ tự kỷ phổ biến, uy tín nhất hiện nay. TEACCH tập trung và giải quyết một cách có hiệu quả những khó khăn của trẻ rối loạn phổ tự kỷ bằng việc cấu trúc hóa hoạt động dạy học. Những khó khăn mà trẻ rối loạn phổ tự kỷ gặp phải trong quá trình học tập được khắc phục rất nhiều. TEACCH là một cách tiếp cận theo suốt cuộc đời nhằm giúp những người bị tự kỷ mà mục tiêu của nó là trang bị cho trẻ một cuộc sống hữu ích trong cộng đồng. Cách tiếp cận này bắt đầu cung cấp các thông tin thị giác, cấu trúc và sự dự đoán vì người ta nhận ra là kênh học tập thuận lợi nhất là thông qua thị giác.

TEACCH khác với tiêu chuẩn phát triển “ bình thường” bắt đầu ở mức độ của trẻ và giúp trẻ phát triển đến mức cao nhất có thể.

Những bài học cụ thể của chương trình TEACCH: Bắt chước (Imitation); Nhận thức (Perception); Vận động thô (Gross motor); Vận động tinh (Fine Motor); Phối hợp mắt và tay (Eye-hand intergration); Kỹ năng hiểu biết (Cognitive performance); Kỹ năng ngôn ngữ (Verbal performance); Kỹ năng tự lập (Self-help); Kỹ năng bắt chước xã hội (Social performance).

 

Phương pháp DIR  – cùng chơi với trẻ ( Floor Time)

Phương pháp này được hai bác sĩ tâm thần nhi, Stanley Greenspan và Serena Weider đề ra. Chương trình gồm ba yếu tố: 1) Dựa trên sự phát triển cảm xúc; 2) Sự khác biệt cá nhân; 3) Dựa trên mối quan hệ.

Dựa trên sự phát triển cảm xúc

Có 6 giai đoạn phát triển cảm xúc trẻ cần phát triển để có nền học hỏi, đó là:

+ Tự điều chỉnh và quan tâm đến thế giới bên ngoài.

+ Sự gần gũi.

+ Giao tiếp hai chiều.

+ Giao tiếp phức tạp.

+ Giao tiếp phức tạp.

+ Cảm xúc.

+ Suy nghĩ với cảm xúc.

Khác biệt cá nhân

Xử lý thính giác, giao tiếp không lời hay bằng cử chỉ, khả năng hiểu và sử dụng ngôn ngữ, xử lý thị giác – không gian, đặt kế hoạch vận động và làm theo chuỗi, phản ứng cảm giác và tự quản lý.

Dựa trên mối quan hệ

+ Nhằm phát triển cảm xúc thay vì phát triển trí tuệ.

+ 6 giai đoạn phát triển cảm xúc để trẻ đạt được những kỹ năng cơ bản cho việc học hỏi sau này.

Chương trình DIR thường gồm ba phần:

+ Phô huynh chơi với trẻ 3- 5 tiếng trong những buổi 20 -30 phót trong ngày.

+ Nhà âm ngữ trị liệu, hoạt động trị liệu, vật lý trị liệu, giáo viên, tâm lý và các lĩnh vực khác cùng làm việc với trẻ.

+ Phô huynh nhận xét về cách đáp ứng và cách tương tác dựa trên các giai đoạn phát triển cảm xúc.

 

Hoà nhập cảm giác ( SI –Sensory Intergration)

Trẻ tự kỷ có thể có những phản ứng không đủ hoặc là quá nhạy cảm, hoặc thiếu khả năng hoà hợp các giác quan. Biện pháp này tập trung vào giúp trẻ bớt nhạy cảm, giúp tổ chức lại thông tin cảm giác và thường do những người hoạt động trị liệu, vật lý trị liệu hoặc âm ngữ trị liệu điều trị. Điều quan trọng là nhà trị liệu phải quan sát và hiểu các nhạy cảm của trẻ. Trị liệu hoà hợp thính giác giảm sự quá nhạy cảm với âm thanh bằng cách nghe nhiều loại âm thanh cao thấp. Hoặc kích thích trẻ bằng áp lực mạnh để trẻ chịu đựng người khác hoặc là sự vật đụng chạm đến mình.

 

Tâm vận động (OT)

OT đưa ra những hỗ trợ cho trẻ Tự kỷ mà có các khó khăn trong giác quan, vận động, cơ lực và các kỹ năng thăng bằng.

Chuyên viên thường sử dụng mát-xa, bạt lò xo, ván trượt, bóng cao su to, bể bơi... tất cả những thứ này được dùng để trẻ trở nên nhận thức hơn về cơ thể mình và có khả năng sử dụng cơ thể trong các cách khác nhau.

Hình thức can thiệp Tâm vận động tại trung tâm Hoàng Đức

 

Các câu chuyện xã hội:

 Các câu chuyện xã hội thể hiện các nhiệm vụ hoặc tình huống xã hội được viết ra hoặc dùng bằng tranh ảnh để giúp trẻ hiểu tốt hơn mọi thứ được làm như thể nào, cái gì cần phải làm và dạy trẻ phản ứng phù hợp trong một số tình huống nhất định.

VD:

- Ở trường học:

Phạm vi thời gian (giờ nghỉ, giờ ăn trưa, ...)

Các câu chuyện về các yếu tố của cuộc sống tại trường học.

- Xung quanh nơi ở:

Động vật, xe buýt, đi mua hàng ...

Các câu chuyện về các sự kiện trong cộng đồng.

- Cư xử lịch sự:

Nói xin lỗi, chào hỏi ...

Các câu chuyện về chào hỏi và cư xử lịch sự

- Cảm xúc:

Trở nên giận dữ, thất vọng, buồn, phấn khởi ...

Các câu chuyện về cảm xúc, cảm giác của bản thân cũng như của người khác.

- Các sự kiện lớn:

Đám ma, tổ chức sinh nhật ...

- Vệ sinh:

Đi vào nhà tắm, đánh răng, mặc quần áo, uống nước sạch, rửa tay ...

Những câu chuyện về sự sạch sẽ và tự chăm sóc bản thân.

Bạn có thể dùng các bức tranh để minh hoạ đánh răng như thế nào.

Tranh 1: Minh hoạ hàm răng.

Tranh 2: Minh hoạ bàn chải.

Tranh 3: Minh hoạ kem đánh răng.

Tranh 4: Minh hoạ rằng bạn cho kem đánh răng lên bàn chải.

Tranh 5: Minh hoạ bàn chải ở trong miệng.

Không phải tất cả các câu chuyện đều hữu ích với tất cả các trẻ, vì vậy các trẻ khác nhau thì có thể phải thay đổi các câu chuyện khác nhau.

Việc huấn luyện các kỹ năng xã hội (làm thế nào để tương tác xã hội) là rất quan trọng, bởi vì nó rõ ràng là lĩnh vực mà trẻ mắc Tự kỷ gặp khó khăn nhất. Một đứa trẻ Tự kỷ mục tiêu học các kỹ năng xã hội là giúp trẻ kết bạn, thiết lập mối quan hệ và có các tương tác xã hội thích hợp.

  

Trị liệu lời nói và ngôn ngữ:

Lời nói là một bộ phận lớn của ngôn ngữ mà con người sử dụng hàng ngày. Tuy ngôn ngữ chiếm nhiều hơn những ngôn ngữ không phải chỉ có lời nói. Nó còn bao gồm các bộ phận cấu thành của giao tiếp như ngôn ngữ cơ thể, tiếp xúc mắt ...

Trẻ em Tự kỷ thường không giao tiếp bằng cách dùng lời nói hoặc bất cứ loại ngôn ngữ nào, ví dụ như tiếp xúc mắt và ngôn ngữ cơ thể. Nếu một đứa trẻ không muốn giao tiếp, nó sẽ không khám phá ra được khả năng của mình về phát âm, học các âm thanh mới hoặc nghe ngôn ngữ nói xung quanh mình. Điều này sẽ dẫn đến sự chậm phát triển ngôn ngữ và kỹ năng giao tiếp và trẻ sẽ thấy rất khó khăn để thể hiện bản thân mình. Điều này thường dẫn đến sự thất vọng cho trẻ.

Một trẻ Tự kỷ có thể không thấy được lý do nào để giao tiếp với người khác. Không có lý do, không có gì để giao tiếp hoặc không cần giao tiếp.

Trị liệu lời nói rất quan trọng trong phát triển chức năng cho trẻ và nó nên được sử dụng trong cuộc sống hàng ngày của tất cả những trẻ có khó khăn về lời nói và ngôn ngữ.

Trị liệu ngôn ngữ và lời nói

 

Các lĩnh vực cần tập trung vào như:

- Kỹ năng nghe và chú ý.

- Kỹ năng chơi.

- Kỹ năng xã hội.

- Hiểu xã hội.

- Hiểu ngôn ngữ.

- Diễn đạt ngôn ngữ.

….

 

Xin xem thêm bài báo cáo về các phương pháp có bằng chứng và uy tín

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Hoạt động can thiệp khác